引言与范围

• 近距离放射治疗进展：MRI用于更好地可视化肿瘤，补充组织间针进一步优化剂量分布
• 混合近距离放射治疗优势：适用于较大或不规则形状肿瘤，提高靶区剂量，更好地保护正常组织
• 指南目的：为考虑或开始探索混合串联-组织间程序的妇科近距离放射治疗医生提供背景和资源

近距离放射治疗程序室

• 空间要求：足够大小以容纳室内成像、麻醉机和近距离放射治疗设备
• 屏蔽优化：根据放射性核素能量和工作量/使用因子进行优化

室内成像

• 成像方式：MRI、CT、超声（经腹、经直肠、经阴道）、荧光透视和锥形束CT
• 成像作用：提高施源器植入效率和准确性
• CT与MRI互补：CT适用于施源器重建，MRI更适合靶区勾画

麻醉选择

• 全身麻醉：适用于腹腔镜引导和一些合并症患者
• 监测麻醉护理：适用于重复程序
• 脊髓/硬膜外麻醉：适用于需要长时间患者舒适的情况
• 清醒镇静：可用于施源器移除或在麻醉资源有限时与局部麻醉结合使用
• 局部（宫颈旁、阴部）阻滞：可提供长期疼痛缓解，但需要特殊培训

程序考虑

• 紧急资源：准备当前完整血细胞计数、了解血液稀释剂使用情况、监测生命体征、准备紧急包装套件、考虑妇科肿瘤学家在场
• 术前准备：麻醉评估、实验室检查、患者教育、指定协调员
• 施源器选择：T2加权MRI评估残留肿瘤，选择合适施源器和针位置，考虑肿瘤范围、OAR接近程度和机构施源器可用性
• 术后监测/出院指导：监测生命体征，评估术后低血压和肺栓塞，使用顺序压缩装置减少血栓栓塞事件，患者应能排尿、走动和进食后出院，提供出血、发热、寒战或疼痛的联系电话

术中成像

• 经直肠超声（TRUS）引导：实时识别靶区和周围OAR，选择侧射探头，调整超声设置，确定导管插入深度，减少并发症风险
• 经腹超声（TA-US）引导：有助于子宫施源器放置，减少子宫穿孔风险，可用于组织间针放置和剂量规划
• 术中CT引导：适用于超声无法充分分辨靶区和/或施源器的情况，确保施源器放置，消除治疗计划所需的另一次CT
• 术中MRI引导：提供最佳的靶区勾画指导，实时MRI可指导针的插入

混合近距离放射治疗治疗计划

• 成像方式：CT用于施源器和针重建，MR用于肿瘤勾画
• 剂量分布：生成经典的A点归一化、梨形剂量分布
• 剂量调整：手动调整或全逆向规划，满足EMBRACE组推荐的剂量约束
• 特殊情况处理：当OAR指标难以实现时，减少环或卵形体的剂量比例，以改善正常组织保护

计划评估

• 评估要素
  • 结合外照射放疗（EBRT）和整个近距离治疗过程，审查剂量分布和DVH参数
  • 参考剂量测定或物理团队制定的机构或临床协议标准
• 评估方法
  • 按照EMBRACE组标准列表展示理想覆盖和OAR约束，直观评估计划可接受性
  • 审查EQD2工作表，预测后续分次影响
  • 审查CT或MR规划图像，关注剂量分布和可改进之处
  • 评估热点，目标是小且位于CTVHR内，不在阴道黏膜上
• 剂量约束
  • EMBRACE组报告的当前目标和OAR剂量约束，有目标细化和限制说明
  • 无肾积水患者EQD2超过77 Gy与输尿管狭窄发展相关

特殊病例处理

膀胱侵犯的IVA期宫颈癌

• 治疗前评估
  • 放疗前PET/CT和盆腔MRI显示膀胱侵犯，EBRT结束时复查盆腔MRI评估反应和计划近距离治疗
• 植入方法
  • 遵循正式预规划流程，提高首次植入剂量测定
  • 定制3D打印模板或徒手放置前针，经阴道超声引导和TRUS验证
  • 四个单独的近距离治疗程序，在监测麻醉护理下进行，TRUS引导验证
• 影像评估
  • 术后CT扫描进行3D评估，患者进行有限序列MRI，融合图像进行CTV_HR轮廓和正常组织轮廓验证
• 治疗目标
  • 告知患者治疗相关毒性增加可能性，目标是最大化肿瘤覆盖，膀胱联合EQD2值可推至膀胱极限
  • 必要时，为覆盖CTV_HR至足够剂量，膀胱D2cc极限可超85 Gy至90 Gy
• 治疗效果
  • 放疗后3个月PET/CT显示完全代谢反应

盆腔侧壁受累病例

• 治疗前评估
  • 活检证实鳞状细胞癌累及左宫旁/侧壁和左阴道壁，MRI和PET/CT确认
• 外照射放疗
  • 盆腔EBRT联合顺铂，对受累盆腔侧壁进行整合加量，中央疾病不加量以进行近距离治疗
• 近距离治疗
  • EBRT后，治疗前MRI显示良好反应，但肿瘤床有残留空洞延伸至左侧壁
  • 近距离治疗时，通过左穹窿外侧放置直针，治疗CTVHR并维持OAR约束
• 治疗效果
  • 治疗后3个月PET图像显示原发和淋巴结部位完全代谢反应